初診予約申込みフォーム

 以下のフォームに入力して、一番下にある「送信」ボタンをクリックしてください。
 クリニックからの返信メールが届くまでは、予約は確定していません。 診療日にお返事しておりますので、返信メールが届くまで数日お待ちいただく場合があります。
 御相談いただいた症状によっては、当院では対応できかねる場合があります。その場合、他機関を紹介させていただく場合があります。
 また、このフォームでお申込みになれるのは、現在、大変混んでいるため、おおよそ80日後以降の診療日です。(混み具合いによって変化します。) 休診日明けの日を指定して申し込んだ場合、返信が間に合わず、 予約が確定できない場合がありますのでご注意ください。お急ぎの方は、電話でお申込みください。

●名前[必須]

●年齢[必須]

 当クリニックは、高校生年代以上の方を対象にしています。中学生までは、かかりつけの小児科または児童精神科を受診してください。

●性別: 男性 女性

●メールアドレス[必須]

 クリニックから予約時間についてメールで返信いたします。 迷惑メール対策を行なっている方は、一旦、クリニックのパソコンからのメールを受け取れる状態にしておいてください。

●電話番号[必須]

 クリニックから、お電話にて連絡を取らせていただく場合があります。 できるかぎり、間違いなくつながる電話の番号を入力してください。
 お電話でのやりとりを希望されない場合は、「●その他」欄にてお知らせください。


 診療日は、診療カレンダーでご確認ください。
 希望日は、第1希望日のみ必須項目となっていますが、できる限り第3希望日まで入力してください。
 金曜日の午後土曜日については、この申込みフォームからの申込みは受付けておりません。また、時間は上にお示しした時間を基本としています。それ以外の時間で受診を希望される場合は、電話にてご相談ください。

●現在お困りの症状について[必須]

●症状についての経過や詳細[必須]

●その他(確認したい点、配慮が必要なことなど):



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診療スケジュール

08:30-12:30
14:00-16:30
16:30-18:00
18:00-20:00
※日・祝日、水曜は休診
※土曜は第1,3,5のみ(変更あり)